발행번호 제 호 고소(고발)장 접수증명서
고 고 소 발 인 인	① 성 명							② 주민등록번호
	③ 주 소
피 피 고 고 소 발 인 인	④ 성 명							⑤ 주민등록번호
	⑥ 주 소
⑦ 사 건 번 호		지검 00지청 200 형제 호
⑧ 접 수 년 월 일		20 . . .
⑨ 죄 명
⑩ 용 도										⑪ 신 청 인
위와 같이 고소(고발)장이 접수되었음을 증명합니다. 20 . . . □ □ 검 찰 청 검 사 장
210□□297□ 신문용지 54g/□