발행번호 제 호 사건처분결과증명서
① 사 건 번 호		지검 00지청 200 형제 호
피의자	②성 명
	③주민등록번호
	④주 소
⑤죄 명
처분	⑥년 월 일	20 . . .
	⑦요 지
⑧ 송치관서 및 수 사 단 서		(고소·고발·인지)
⑨ 용 도			⑩ 신 청 인
위와같이 처분되었음을 증명합니다. 20 . . . □ □ 검 찰 청 검 사 장
210□□297□ 신문용지 54g/□