"본 양식의 기재내용은 예를 들어 설명한 것이므로

구체적인 사건에 있어서는 사건 유형에 맞추어 작성하시기 바랍니다."

◇합의서-교통사고

합 의 서

가 해 자 성 명 : O O O

(피고인) 주민등록번호 : OOOOOO - OOOOOOO

주 소 : 서울 서초구 XXX

피 해 자 성 명 : O O O

주민등록번호 : OOOOOO - OOOOOOO

주 소 : 서울 동작구 사당동 XXX

가해자는 2007. 3. 15. 서울 서초구 서초동에 있는 삼풍아파트 앞길을 교대전철역 방면에서 고속버스터미널 방면을 향하여 진행하던 중 도로를 횡단하던 피해자를 치어 약 4주간의 치료를 요하는 상해를 가하였는데, 피해자는 가해자로부터 금 2,000,000원을 위로금조로 지급받고, 가해자의 형사상 처벌을 원하지 아니합니다.

첨부서류

1. 인감증명서 1통

2007.  4.  1.

가해자 OOO (인)

피해자 XXX (인)